進入此次山東省藥品招標采購新政主題之前，不妨隨著筆者的視角看一看目前此次新政出臺的背景：

一、電視問政從今年開始，藥品采購成聚焦話題！

 今年2月11日上午，山東省以“擔當作為、狠抓落實”為題召開第二次「正月初七」會議。會議就如何擔當作為、狠抓落實講了5個方面的意見：一是轉變作風，撲下身子抓落實；二是鼓足干勁，振奮精神抓落實；三是加強學習，提高本領抓落實；四是創新方法，完善機制抓落實；五是嚴明紀律，步調一致抓落實。此次會議上傳遞出來最令人吃驚的消息是，“對于那些不敢擔當、不抓落實、貽誤發展的干部，不換思想就換人，不負責就問責，不擔當就挪位，不作為就撤職”。會議要求，“今年要推行‘電視問政’‘網絡問政’，每周安排一名省直部門主要負責同志，公開向社會和群眾答疑。”

 5月23日，山東省醫保局參加了《問政山東》第十二期直播問政，節目曝光了一系列問題，其中涉及藥品采購的問題及解決措施主要是：經查，濟南市4家醫院均通過省藥品集中采購平臺采購谷維素片，采購價格低于平臺掛網價格，且實行零差率銷售，符合國家規定；肥城市中醫院違規網下采購且高于掛網限價銷售血塞通滴丸，工作組當即責令該醫院逐人退還差價，目前共566人次、3611盒、28888元的退賠工作已全部完成。泰安市對涉事醫院作出通報批評，按照違規金額5倍扣款等處理意見。

 針對藥品同城不同價問題，省醫保局在全省范圍內開展了公立醫療機構是否存在違規網下采購、高于掛網限價采購、高于采購價售藥等情況大排查、大整治，全省共排查公立醫療機構2282家，對存在問題的都嚴格依法依規進行了整改。圍繞醫療機構藥品采購工作，在全省全面啟動公立醫院聯合采購，推動16市建立公立醫療機構藥品和醫用耗材采購聯合體，積極探索逐步形成統一藥品耗材采購目錄、統一采購價格、統一支付、統一配送，構建帶量采購、量價掛鉤、以量換價的聯合采購新機制，切實降低藥品價格，解決同城不同價的問題，增強人民群眾獲得感。目前，臨沂、泰安、威海、煙臺、青島、日照等市已啟動聯合采購工作。圍繞提高醫保經辦服務效能，加快推進醫保服務標準化建設，全面梳理醫保經辦服務事項和流程，加快制定全國首個醫保經辦地方標準，著力打造“經辦程序最簡、證明材料最少、辦理時限最短、服務質量最優”的醫保經辦服務品牌。

進入正題！

 在這樣的背景下，山東省醫保局下發了一則《關于加強藥品和醫用耗材集中采購工作的意見》，《意見》用的標題中，特別強調了“加強”的字眼，即在原有山東省藥品采購政策大框架不調整的前提下，再次對山東省招標規則進行強化、規范。

二、如何看待4+7項目執行后各省產生的最低價

 此次《意見》，特別要求藥品聯動全國最低價掛網。其中特別提到，藥品掛網價格聯動本產品在國家開展新一輪藥品集中采購以來產生的省級最低中標或掛網價，《意見》這樣強調，主要的原因是2018年12月17日4+7項目正式執行以來，相當一部分屬于4+7采購范圍但未中標的品種，從以價換量角度，在各省主動申請降價。同時，部分省份也積極下發新規，要求未中標品種主動降價，以遼寧省為例，該省就特別要求對于未納入上海梯度降價范圍的其他未中選藥品，須在現行掛網采購價的基礎上，根據價差實現梯度降價后（以中選價托底）方可繼續掛網采購，價差較大的須進一步加大降價幅度。遼寧政策特別要求：原研藥、參比制劑、通過國家質量與療效一致性評價的仿制藥，由藥品生產企業在規定時限內，按照“4+7”城市聯合采購辦公室的梯度降價規則，以不高于已在上海完成梯度降價藥品的價格自主申報降價。其他仿制藥的采購價須低于同品種中選價方可繼續掛網采購。由藥品生產企業在規定時限內，以低于同品種中選價自主申報降價。

 山東此次下發的《意見》，相信是充分考慮了上述4+7品種的因素，但對于4+7項目運行之前但至今仍然有效的各省級中標價是否納入聯動范圍，或者是仍然沿襲之前參考京津冀價格聯動的方式，則沒有明確表述。如果是繼續執行后者的話，那么，山東此前的規定是對于公開招標采購類產品，《通告》要求要參考京津冀采購聯盟（以北京市為主）現行掛網價格就低進行聯動。其中，過保護期的專利藥品及境外生產的藥品不得高于全國各省級最低中標價格。本輪集中采購中按照“集中掛網采購”方式采購的藥品，以京津冀采購聯盟（以北京市為主）現行掛網價格作為參考，引導醫療機構與企業合理議定成交價格。當然，如果屬于集中掛網采購的藥品，京津冀聯動的價格可作為參考，在實際采購中是有一定上下浮動空間的。除此之外，在京津冀采購聯盟暫時沒有掛網價格的產品，以該產品同期全國最低5省掛網價格平均值作為參考。

 值得注意的是，《意見》對掛網動態調整的品種，特別強調：屬于最低價為第三方電子交易方式產生的或由省級采購部門出具未正常交易證明材料的，可不作為價格聯動依據。筆者理解，目前全國真正屬于第三方電子交易方式的，主要是廣東藥交所與重慶藥交所，前者議價競價頻繁，后者已經不屬于招標采購的模式。至于由省級采購部門出具未正常交易證明材料的情況，主要應該是指沒有銷售的情況，但以現在的招采敏感環境，幾乎沒有一個省份會出一份自我打臉的證明。因此，綜合來看，廣東與重慶的價格是有待商榷的。

三、省級集采+醫聯體采采購并存，驚現技術保護字眼！

 根據山東此次下發的招采新規，新一輪省級集中帶量采購仍然會繼續開展，范圍會聚焦在未通過一致性評價以及臨床用量大的品種，對于國家和省集采范圍之外的品種，可由醫療機構聯合體議價采購。同時，根據《意見》，為鼓勵藥品生產企業參與聯合體議價談判，山東省藥品集中采購平臺對各聯合體藥品采購價格予以技術保護。技術保護的含義，最大的可能即價格不公開，但在省內平臺公開。但從另一個角度來考慮，之所以開展技術保護，最根本的原因就是此次降價力度恐怕絕非“意思意思”，而是要從降價角度方面進行一次大調整。

 總體來看，在省級價格進行梳理的基礎上，大品種采取雙軌制（國家采購+省級集采），小品種則采取由各地市醫聯體采購的模式，招采配套措施將持續加強，山東省新一輪藥品降價預計將力度空前，值得藥企密切留意。

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